ご紹介いただける医院様

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ご紹介の流れ

ご紹介はかかりつけ歯科医院様からのFAXかWEBからのみを受け付けております。以下よりお申し込みください。受付後2〜3日以内に当院から患者様へ直接連絡させて頂き、カウンセリングの予約をお取り致します。

  

※かかりつけ医院様へ:患者様に紹介状を別途お渡しする必要はございません。
※患者様へ:2~3日経過しましても当院から連絡のない場合はご連絡ください。

FAXでご紹介していただく場合

下記より紹介状をダウンロードしていただき、当院までFAXをお願いいたします。

FAX番号
0533-86-1915

WEBからご紹介していただく場合

※当院初回アポイントはご紹介状(またはメール)を確認後に当院から患者様へ電話にて連絡をさせていただきます。
※ご紹介していただいた患者様は根管治療完了後、必ずご紹介いただいた医院様へお帰りいただきます。

貴院名必須
貴院住所必須
貴院メールアドレス必須
貴院TEL必須
貴院FAX
ご担当医様必須
患者様氏名必須
ふりがな必須
患者様生年月日必須
性別必須
患者様電話番号必須
部位必須
右側
上顎
  • 8
  • 7
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
下顎
左側
上顎
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
下顎
急性症状必須
ご依頼内容必須
レジン支台築造による歯冠側封鎖必須
その他、特記事項や連絡事項について
報告書の送付方法必須
送信確認必須