ご紹介いただける医院様

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ご紹介の流れ

ご紹介はかかりつけ歯科医院様からのFAXかWEBからのみを受け付けております。以下よりお申し込みください。受付後2〜3日以内に当院から患者様へ直接連絡させて頂き、カウンセリングの予約をお取り致します。

  

※かかりつけ医院様へ:患者様に紹介状を別途お渡しする必要はございません。
※患者様へ:2~3日経過しましても当院から連絡のない場合はご連絡ください。

FAXでご紹介していただく場合

下記より紹介状をダウンロードしていただき、当院までFAXをお願いいたします。

FAX番号
0533-86-1915

WEBからご紹介していただく場合

※当院初回アポイントはご紹介状(またはメール)を確認後に当院から患者様へ電話にて連絡をさせていただきます。
※ご紹介していただいた患者様は根管治療完了後、必ずご紹介いただいた医院様へお帰りいただきます。

    貴院名必須

    貴院住所必須

    貴院メールアドレス必須

    貴院TEL必須

    貴院FAX

    ご担当医様必須

    患者様氏名必須

    ふりがな必須

    患者様生年月日必須

    性別必須

    患者様電話番号必須

    部位必須

    右側

    上顎

    • 8

    • 7

    • 6

    • 5

    • 4

    • 3

    • 2

    • 1

    下顎

    左側

    上顎

    • 1

    • 2

    • 3

    • 4

    • 5

    • 6

    • 7

    • 8

    下顎

    急性症状必須

    ご依頼内容必須

    レジン支台築造による歯冠側封鎖必須

    その他、特記事項や連絡事項について

    報告書の送付方法必須

    送信確認必須